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Opuscolo informativo: Come e perché compilare la Dichiarazione Anticipata di Trattamento (DAT)
a cura della Provincia di Pisa

Perché la Provincia istituisce il Registro delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento?
La Provincia di Pisa, con deliberazione n. …. del …. ha previsto di istituire un Registro informatizzato delle “Dichiarazioni anticipate di trattamento” (DAT), da rendersi preferibilmente nella forma del modello allegato, definito a livello provinciale e diffuso sul territorio in collaborazione con l’Ordine dei medici chirurghi e odontoiatri e con le Aziende sanitarie locali di riferimento.
Tale iniziativa si realizza in un contesto fortemente segnato dal dibattito sul cosiddetto testamento biologico. Questo dibattito ha ad oggetto l’opportunità di prevedere per legge il diritto delle persone maggiorenni, e pienamente capaci di intendere e di volere, a manifestare le proprie volontà sulle cure mediche a cui potranno eventualmente essere sottoposte in un momento successivo della propria vita, in cui non saranno in grado di esprimersi a riguardo.
L’istituzione del Registro avviene in un frangente in cui è in discussione, presso il Parlamento italiano, e in particolare al Senato della Repubblica, un disegno di legge titolato “Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento”.
Nel disegno di legge è previsto che nella DAT la persona che intende farlo possa esprimere “il proprio orientamento in merito ai trattamenti sanitari in previsione di un’eventuale futura perdita della propria capacità di intendere e di volere”. E’ inoltre previsto che le DAT siano raccolte dal medico di medicina generale, abbiano validità di cinque anni, con possibilità di rinnovo, e possano contenere la nomina di un fiduciario.
Il disciplinare della Provincia accoglie le indicazioni provenienti dai lavori parlamentari e per questo anche in seguito all’eventuale approvazione del disegno di legge potrà essere applicato in quanto non contrastante con la normativa statale. Per quanto riguarda la scelta di non essere sottoposti ad idratazione e alimentazione artificiale il modello allegato prevede la possibilità che questa formi oggetto di dichiarazione anticipata di trattamento qualora questo sia consentito dalla legge. Allo stato attuale il disegno di legge in discussione non consentirebbe al dichiarante di esprimersi in proposito, ma la formula utilizzata permette un più ampio margine di manifestazione della propria volontà, rinviando in ogni caso a quanto sarà stabilito in sede parlamentare. 

Quali sono i fondamenti giuridici delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento?
Numerosi sono i fondamenti normativi e di principio che stanno alla base del diritto della persona di manifestare la propria volontà circa i trattamenti sanitari a cui potrà essere sottoposta in momenti in cui non sia in grado di esprimersi consapevolmente.
La Costituzione italiana, cioè l’atto che pone, al massimo livello delle fonti normative, i principi e i valori fondanti la nostra Repubblica, contiene nei Principi fondamentali e nella Parte Prima diverse disposizioni che fanno considerare il diritto di autodeterminazione rispetto ai trattamenti medici un diritto costituzionalmente riconosciuto.
Prima di tutto l’art. 2. Questa disposizione, stabilendo che la Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sancisce il principio della centralità e della autonomia della persona umana, ed implica quindi il rispetto e la tutela della sua volontà e delle sue aspirazioni.
L’art. 13 stabilisce che non è ammessa nessuna forma di restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. Questo significa che nessun essere umano può essere soggetto ad atti che risultino invasivi della propria sfera fisica e psicofisica a meno che questo non sia espressamente previsto dalla legge, naturalmente per il perseguimento di finalità di interesse generale.
L’art. 32 della Costituzione, infine, definisce la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo, e prevede che nessuno possa essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, e comunque nel rispetto della persona umana. I “trattamenti sanitari obbligatori” sono previsti solo quando siano necessari a garantire la salute e l’incolumità pubblica, come nel caso delle vaccinazioni obbligatorie o dei trattamenti imposti nei confronti di soggetti con gravi patologie psichiatriche.
Guardando ad altri atti e documenti, anche di derivazione internazionale, bisogna ricordare l’art. 9 della Convenzione per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della dignità dell’essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e della medicina (Convenzione di Oviedo) del 4 aprile 1997, ratificata in Italia con l. n. 145/2001. Tale disposizione prevede che debbano essere presi in considerazione i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non sia in grado di esprimere la sua volontà.
Anche il Codice di deontologia medica, che si applica a tutti gli appartenenti all’ordine dei medici chirurghi e odontoiatri, stabilisce che il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di intervento di quanto sia stato precedentemente manifestato dal paziente in modo certo e documentato.
Infine, il Comitato nazionale per la bioetica, che opera presso la Presidenza del Consiglio, ha formulato importanti raccomandazioni bioetiche nel documento avente ad oggetto le Dichiarazioni anticipate di trattamento, elaborato in data 18 dicembre 2003.

Cosa è una DAT?
La “Dichiarazione Anticipata di Trattamento” (DAT) è un documento mediante il quale il dichiarante esprime anticipatamente la sua volontà circa i trattamenti medico-sanitari ai quali desidera o non desidera essere sottoposto nel caso in cui, a causa di un infortunio o dell’evoluzione di una patologia invalidante, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato all’atto medico.

Chi può compilare una DAT?
La DAT può essere redatta soltanto da persone maggiori di diciotto anni, che non siano state sottoposte a provvedimenti restrittivi della capacità di agire, le quali siano residenti nella Provincia di Pisa o che abbiano eletto il proprio domicilio sanitario nella Provincia di Pisa.
Il minore che abbia raggiunto la capacità di discernimento può essere autorizzato dal Giudice Tutelare a presentare la D.A.T. , in casi eccezionali di necessità ed urgenza, su parere del medico che lo ha in cura e, purché gravi ragioni non lo sconsiglino, sentiti i genitori.

Perché compilare una DAT?
Compilando una DAT il dichiarante avrà la possibilità di far conoscere ai soggetti interessati (essenzialmente familiari e medici curanti) quali sono i trattamenti medico-sanitari ai quali desidera o non desidera essere sottoposto, tutelando il proprio diritto all’autodeterminazione terapeutica.
In assenza di una DAT, qualora a causa di un infortunio o dell’evoluzione di una patologia invalidante il paziente non sia più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso all’atto medico, le decisioni sui trattamenti medico-sanitari da iniziare e da proseguire vengono assunte dal medico. Questo, sentiti eventualmente i familiari del paziente, si adopera, in scienza e coscienza, per sottoporre il paziente a tutti quei trattamenti medico-sanitari che ritiene opportuno praticare. In questo caso il paziente, essendo assolutamente incapace di esprimersi, non può rifiutare alcun tipo di trattamento medico-sanitario, né può chiedere che gli vengano praticati quei trattamenti medico-sanitari che il medico abbia deciso di non praticargli.
Nel caso in cui, invece, il paziente abbia compilato una DAT, questa verrà consegnata immediatamente al medico che lo avrà in cura e che verrà, così, a conoscenza di quali sono i 
trattamenti medico-sanitari che il paziente-dichiarante vuole o non vuole gli siano praticati. In questo modo, il paziente-dichiarante esprime anticipatamente il proprio assenso o il proprio dissenso informato ai trattamenti medico-sanitari, e la sua decisione dovrà essere rispettata, oltre che dai suoi familiari, anche dal medico che lo avrà in cura. Quest’ultimo, infatti, potrà disattendere la volontà espressa dal paziente-dichiarante solo in presenza di comprovate giustificazioni che, peraltro, dovranno essere dettagliatamente elencate nella cartella medica. 

È obbligatorio compilare una DAT?
No, non è obbligatorio compilare una DAT.
La redazione di una DAT è facoltativa, ed è consigliata solo a coloro che, dopo aver ricevuto completa e adeguata informazione sulla compilazione e dopo aver ampiamente riflettuto sulle proprie scelte, vogliano indicare oggi, per il futuro, a quali trattamenti medico-sanitari desiderano o non desiderano essere sottoposti.
Qualora non sia stata compilata una DAT, al paziente saranno praticati tutti i trattamenti medico-sanitari che il medico, agendo in scienza e coscienza, e sentito eventualmente anche il parere dei familiari, riterrà opportuno praticare.

Quale contenuto può avere una DAT?
La DAT può contenere l’espresso rifiuto verso uno od una molteplicità di trattamenti medico-sanitari. Qualora il dichiarante decida di non essere sottoposto a determinati trattamenti medico-sanitari, la sua decisione dovrà essere rispettata anche nel caso in cui tale rifiuto conduca o acceleri la morte del dichiarante. Parimenti, qualora il dichiarante decida di essere sottoposto a determinati trattamenti medico-sanitari, la sua decisione dovrà essere rispettata anche nel caso in cui il medico ritenga che tali trattamenti siano inutili.
Nella DAT non possono, tuttavia, essere inserite richieste di tipo eutanasico, vietate dall’ordinamento italiano. Con il termine eutanasia si intende far riferimento ad un comportamento, attivo od omissivo, attraverso il quale si provoca volontariamente la morte del paziente. A tal proposito è importante ricordare che il rifiuto di un trattamento medico-sanitario non è mai qualificabile come eutanasia, nemmeno nel caso in cui tale rifiuto conduca alla morte del paziente: difatti in questo caso il decesso non sarà provocato dall’azione o dall’omissione di qualcuno, ma sarà direttamente provocato dalla malattia che, non più ostacolata o ritardata dal trattamento medico-sanitario, compierà il proprio decorso.
Parimenti, nella DAT non possono essere inserite richieste volte a praticare al paziente-dichiarante un inutile accanimento diagnostico-terapeutico. Allo stato attuale per accanimento diagnostico-terapeutico si intende un trattamento medico-sanitario da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della sua vita.
Per evitare di inserire nella DAT contenuti non ammessi dalla legge vigente, si consiglia di compilare il modello di DAT allegato al presente opuscolo: in questo modo, il dichiarante sarà sicuro di aver inserito nella DAT un contenuto lecito ed ammesso dalla legge vigente.

Chi è il fiduciario per la salute?
Il fiduciario per la salute, se nominato, avrà diritto di essere messo a conoscenza, da parte del medico, delle informazioni riguardanti lo stato di salute del paziente-dichiarante e dovrà vigilare su tutto ciò che concerne i trattamenti medico-sanitari effettuati al paziente-dichiarante al fine di garantire che siano rispettate le volontà espresse dal paziente-dichiarante. 
Il fiduciario avrà inoltre il compito di vigilare sull’operato del medico che avrà in cura il paziente-dichiarante al momento della eventuale applicazione della DAT, e del collegio medico eventualmente chiamato ad esprimersi sulla dichiarazione, affinché questi, nell’agire in scienza e coscienza, tengano comunque conto delle dichiarazioni contenute nella DAT.
Proprio per la delicatezza di tali compiti, si consiglia di nominare, quale fiduciario per la salute, un soggetto nel quale il dichiarante riponga massima fiducia (un figlio, un genitore, il coniuge, il convivente more uxorio, un amico ecc.).
La nomina di tale soggetto è facoltativa. 

Quale efficacia ha una DAT?
La DAT acquisterà efficacia nel momento in cui il dichiarante, per una qualsiasi causa (infortunio, evoluzione di una patologia invalidante o altro), non sia più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato all’atto medico.
Allo stato attuale, a meno di diversa previsione legislativa, la DAT non è strettamente vincolante per il medico. Quest’ultimo potrà disattenderne il contenuto in particolari circostanze, ma dovrà indicare nella cartella clinica del paziente-dichiarante i motivi che lo hanno indotto a non rispettare il contenuto della DAT.
In ogni caso, qualora il progresso medico e le nuove scoperte scientifiche rendano non più attuali le dichiarazioni contenute nella DAT (perché, ad esempio, viene trovata una cura per una patologia prima considerata insuscettibile di recupero), il medico potrà in ogni caso disattendere il contenuto della DAT. In questo caso, il medico che avrà in cura il paziente-dichiarante dovrà procedere seguendo un nuovo percorso terapeutico, più adatto ai sopravvenuti mutamenti o alla situazione clinica concretamente presentatasi, e la DAT diventerà soltanto un elemento che concorrerà, insieme ad altri, alla formazione delle scelte del medico.

A cosa serve il glossario allegato al presente opuscolo?
Il glossario allegato al presente opuscolo (Allegato A) è stato pensato per chiarire al dichiarante il contenuto di alcuni termini utilizzati nel presente opuscolo e nel modello di DAT.
Tale glossario non può e non intende sostituire l’informazione che ogni medico di famiglia dovrà fornire al dichiarante nel momento in cui questi si accinga a compilare una DAT. Il glossario vuole essere soltanto uno strumento aggiuntivo che viene consegnato al dichiarante affinché questi possa meditare attentamente sulle scelte che sta per compiere, avendo piena cognizione della terminologia che viene utilizzata nel presente opuscolo e nel modello di DAT.

Com’è strutturato il modello di DAT previsto dalla Provincia di Pisa allegato al presente opuscolo?
Il modello di DAT previsto dalla Provincia di Pisa (Allegato B) è suddiviso in cinque parti.
Nella prima parte è contenuto un sintetico richiamo ai principi ed alle norme di legge che regolano la materia delle DAT.
Nella seconda parte vengono elencate tutte le informazioni mediche che possono essere fornite al dichiarante. Quest’ultimo dovrà segnare con un crocetta soltanto le informazioni mediche per le quali abbia effettivamente ricevuto ampie e adeguate spiegazioni da parte del proprio medico di famiglia.
Nella terza parte viene presa in considerazione l’ipotesi in cui il dichiarante non sia, per una qualsiasi causa, anche transitoria, capace di esprimersi (vengono, quindi, contemplate anche situazioni di carattere meramente transitorio come, ad esempio, il caso in cui il paziente sia temporaneamente privo di sensi). In questo caso, il dichiarante potrà dichiarare di volere essere o non essere sottoposto a determinati trattamenti medico-sanitari segnando, con una crocetta, i trattamenti ai quali desidererà o meno essere sottoposto.
Nella quarta parte viene presa in considerazione l’ipotesi in cui il dichiarante abbia subito una lesione cerebrale invalidante ed irreversibile (si tratta, quindi, di lesioni di carattere tendenzialmente permanente ed insuscettibili di recupero). Anche in questo caso, il dichiarante potrà dichiarare di volere o non essere sottoposto a determinati trattamenti medico-sanitari segnando, con una crocetta, i trattamenti ai quali desidererà o meno essere sottoposto.
Nella quinta parte il dichiarante può provvedere alla nomina del proprio fiduciario per la salute.
Non è obbligatorio compilare ogni campo della DAT: il dichiarante è libero di decidere quali campi compilare, lasciandone in bianco altri. In caso di compilazione parziale della DAT, questa avrà efficacia solo per le parti effettivamente compilate.

Come redigere e registrare una DAT?
Le modalità di redazione e registrazione delle DAT sono disciplinate dal disciplinare n. …. approvato dalla Giunta provinciale in data …
Le DAT possono essere redatte in forma scritta secondo il modello descritto (Allegato B), ovvero in forma libera. Sono raccolte dal medico di famiglia che le sottoscrive certificando l’autenticità della firma del dichiarante e la data apposta in calce alla relativa dichiarazione.
Tutte le procedure necessarie per la presentazione, l’autenticazione e la successiva registrazione della DAT sono esenti da qualsiasi onere economico, fiscale e contributivo per il dichiarante. 
Il medico di famiglia, una volta ricevuta la DAT e acquisita agli atti del suo ufficio, ne rilascia due copie attestanti l’avvenuta dichiarazione al dichiarante (tre copie nel caso in cui il dichiarante abbia nominato un fiduciario). Il dichiarante provvede a consegnare copia cartacea al Comune di residenza, o al Comune presso il quale abbia eletto il proprio domicilio sanitario; qualora per ragioni di salute o per altri impedimenti non gli sia possibile provvedere personalmente, può in ogni caso richiede al medico di famiglia la relativa trasmissione.
In ruolo del medico di famiglia è limitato alla certificazione e autenticazione della firma del dichiarante e della data; questo significa che il medico non si assume alcuna responsabilità sui contenuti della DAT. 
Nel caso in cui il medico di famiglia non fornisca le attività richieste, la Provincia garantisce la possibilità di compilare e presentare la DAT assicurando la previa completa e adeguata informazione medica.
Tutte le informazioni relative ai dati personali e anagrafici del dichiarante, al luogo e alla data della dichiarazione, all’ente presso il quale è conservata copia cartacea della dichiarazione, e ai dati identificativi del fiduciario qualora nominato, saranno inserite nel Registro informatizzato delle DAT, istituito presso la Provincia.

Come può essere revocata o modificata una DAT?
La DAT può essere in qualsiasi momento revocata e/o modificata dal dichiarante attraverso la stessa procedura prevista per la presentazione della stessa.
Resta inteso che ogni revoca e/o modifica della DAT da parte del dichiarante, anche se resa in forma orale o comunque secondo modalità diverse da quelle previste, avrà effetto immediato per il dichiarante e per i medici che lo avranno in cura e renderà non più valida la precedente versione della DAT, salvo diversa disposizione di legge.

Quale durata ha una DAT?
La DAT ha una durata di cinque anni, decorrenti dalla data in essa contenuta e certificata dal medico di famiglia contestualmente alla sua presentazione. 
Qualora il dichiarante non provveda al rinnovo entro la data di scadenza della DAT, secondo le modalità previste per la sua revoca e la sua modifica, allo scadere dei cinque anni la DAT perde validità, viene automaticamente cancellata dal Registro delle DAT, e non potrà più trovare applicazione.

Quali sono i soggetti legittimati a prendere visione della DAT?
Saranno legittimati a prendere visione della DAT e del suo contenuto soltanto il dichiarante, il medico di famiglia del dichiarante, il fiduciario (qualora questo sia stato nominato dal dichiarante) ed i medici che avranno in cura il dichiarante.
Nessun altro soggetto potrà prendere visione parziale o totale della DAT.
Nel caso in cui il dichiarante si trovi in una delle condizioni di incoscienza previste quali presupposti per l’applicazione della DAT, il medico che ha in cura il dichiarante riceve la DAT dal fiduciario, che fornisce la sua copia cartacea o quella del dichiarante. Soltanto nel caso in cui tali copie risultino per qualche motivo indisponibili il medico che ha in cura in paziente-dichiarante richiede trasmissione della copia conservata presso la pubblica amministrazione.
Per questa ragione è importante che tutte le persone che decidono di redigere e far registrare una DAT conservino sempre con sé la copia a loro rilasciata della dichiarazione. In questo modo la DAT risulterà sempre immediatamente conoscibile ed applicabile dai medici che avranno in cura il dichiarante.

La Dichiarazione Anticipata di Trattamento è una opportunità. 
Può offrire piena realizzazione alla libertà e al diritto di autodeterminazione della persona umana soltanto se viene resa con consapevolezza circa i suoi ambiti di applicazione e i suoi effetti.
Per questa ragione è molto importante rivolgersi e richiedere al proprio medico di famiglia tutte le informazioni medico-scientifiche necessarie alla comprensione delle terminologie utilizzate nel modello di DAT, e più in generale alla valutazione della complessità delle condizioni che si associano ai diversi trattamenti sanitari indicati.

La DAT non è vincolante ma è previsto che sia presa in assoluta considerazione dai medici che hanno in cura il dichiarante nel momento in cui questo non sia più capace di manifestare le proprie volontà, e il fiduciario, qualora nominato, ha il compito e la responsabilità di garantire la migliore applicazione della DAT.
Per questa ragione è molto importante redigere la DAT con convinzione e serietà, consapevoli dell’importanza che tale dichiarazione riveste sia per la propria esistenza sia per quella delle persone coinvolte.